В настоящее время, хочешь ты того или нет, а приходится быть застрахованным. Таким образом государство защищает граждан и заботится о них. И естественно, что все, кто исправно платят взносы, ожидают при наступлении страхового случая от страховых компаний ответных благ. Однако бывает и так, что компания отказывается от возмещения затрат. Поэтому мы решили выяснить, что нужно делать, чтобы общение со страховой компанией не вызывало проблем.

Первое и самое главное. Читать договор полностью, даже вс¸ то, что написано мелким шрифтом.
Как оказалось, многие люди не знают, что существует страховой договор – многостраничный документ, в котором описаны все условия страхования, права и обязанности сторон и порядок действий в случае возникновения разногласий. Помимо договора, на руки клиенту выдается полис, в котором содержится краткая информация об условиях страхования.

Второе. Сроки, порядок подачи и оформления документов.
На данном этапе очень важно, чтобы доктор правильно оформил форму запроса и документы были поданы вовремя.
Рассмотрим ситуацию. У ребенка в течение трех месяцев высокая температура без видимой причины. Врачи не могут ничего обнаружить. Ребенку становится все хуже и хуже. Доктор берется найти причину путем исключения двух заболеваний. При многочисленных проверках и анализах выясняется, что этих заболеваний нет, но обнаруживаются другие. Однако страховая компания отказывается оплачивать диагностику и тех заболеваний, которые не подтвердились и тех, что были обнаружены. Почему?

Совет. Скорее всего, проблема кроется в неправильном оформлении формы запроса доктором. Возможно, также дело в том, что превышен годовой лимит на диагностику. Все это описано в договоре. Чтобы разобраться, страхователю необходимо получить письменный ответ от страховой компании со ссылками на пункты договора.
Третье. Требуйте письменный ответ с обоснованием в случае отказа в выплате возмещения. Обратитесь в отдел жалоб страховой компании, если вы не согласны с ее позицией. Постарайтесь разобраться и понять все пункты договора, на которые ссылается компания.

КАК КОНТРОЛИРОВАТЬ СИТУАЦИЮ? ЛИНИЯ ЗДОРОВЬЯ.
Абсолютно все, на что опирается страховая компания при принятии решения о выплате или об отказе, зафиксировано в договоре. Но вы можете некорректно понять формулировки договора или не найти ваш случай. Поэтому лучше лишний раз обратиться в страховую компанию за пояснениями.
Тем более, что во многих из них есть так называемая «линия здоровья». Предположим, вы сомневаетесь, подходит ли ваш случай под страховой. Или не знаете, может ли доктор назначать вам какие-то дополнительные обследования. В этом случае вам лучше позвонить на «линию здоровья» и описать ситуацию. Представители компании свяжутся с доктором и обсудят симптомы и план необходимой диагностики. Таким образом, страховщики с самого начала будут в курсе дела и смогут вам четко ответить, что подлежит возмещению, а что нет. Лучшее, что вы можете сделать, – направить им письменный запрос и получить письменный ответ.

ЧТО НЕ ВОЗМЕЩАЕТСЯ
1. Исключения по симптомам. В страховом договоре описаны симптомы, при возникновении которых расходы на диагностику и лечение не оплачиваются. Это могут быть температура, головокружение и т.д. В каждом страховом договоре свои исключения.
2. Исключения по срокам. Расходы на лечение некоторых болезней могут быть возмещены по наступлении определенного срока после заключения договора.
Кроме того, если клиент задержал очередной взнос и таким образом упустил продление договора, то договор будет заключен заново, и исключения по срокам нужно будет учитывать с новой даты.
3. Исключения по расходам. Задача врача состоит не только в том, чтобы правильно поставить диагноз и вылечить пациента, но и в том, чтобы предоставить для страховой компании грамотно сформулированную и обоснованную позицию.
Рассмотрим ситуацию. Доктор рекомендует пациенту остаться в стационаре после процедуры еще на неделю. По мнению страховой компании, в этом нет никакой необходимости, и в стационаре пациенту необходимо оставаться только в течение трех дней.
Совет. Если пациенту необходимо остаться в стационаре на неделю, задача доктора – грамотно обосновать это. Если вы сомневаетесь, оплатит ли страховая компания ваше пребывание в стационаре – сделайте звонок на линию здоровья.
Как известно, доктора на Кипре могут назначать разные цены за свои услуги. И ваше дело решать, к каким врачам ходить. Но страховые компании будут оплачивать только услуги по установленным расценкам, которые регулируются Кипрской ассоциацией врачей (http://www.cyma.org.cy/el/page/home).
Технология как средство против лжи. Теперь всю информацию о пациентах, их диагнозах и лечении доктор обязан заносить в компьютерную базу, доступ к которой имеется у страховых компаний. Недобросовестному клиенту пришло время призадуматься, хочет ли он, чтобы, к примеру, в истории болезни его ребенка стояла лживая информация.

КУДА ЖАЛОВАТЬСЯ?
Если вы проверили контракт, получили ответ от страховой компании и все равно полагаете, что вам не возмещают то, что положено по закону, нужно обратиться в отдел жалоб вашей страховой компании. Если и после этого вы считаете, что компания нарушает закон, вы можете в письменной форме подать жалобу в Службу по контролю за работой страховых компаний (http://www.mof.gov.cy/mof/mof.nsf/page28_gr/page28_gr).
Эта служба уполномочена проверять законность деятельности страховых компаний. Инспектор обязательно проверит деятельность компании. Но, скорее всего, чтобы добиться правды, вам придется обратиться в суд. Однако прежде чем тратить огромные деньги на адвоката, убедитесь в том, что вы читали страховой договор и правильно поняли пункт, на который ссылается страховая компания при обосновании отказа в выплате.

ЛЮБИМЫЕ СТРАХОВАТЕЛИ
В этой истории существует совершенно отдельная глава – это страхование здоровья через работодателя. Дело в том, что в таких случаях все, что связано со страхованием, – начиная от условий договора, заканчивая проверками документов на возмещение, – отличается от персонального страхования как небо от земли. Разница просто колоссальная! Безусловно, для страховой компании 500 клиентов дороже и важнее, чем один «Вася Пупкин». Поэтому условия договора, порядок рассмотрения и выплат у них будут лучшими.
Если у вас персональное страхование здоровья, вы должны постараться изо всех сил позаботиться о себе сами. Более внимательно читать контракт и соглашаться либо не соглашаться с его условиями. Строго следить за продлением страховки и перечнем диагнозов, лечение которых не оплачивается до истечения определенного срока с даты начала договора. Так что, на компанию надейся, а сам не плошай!

Галина УШАТЮК

Источник:  vkcyprus.com